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Comment adhérer à l'ADIPH |
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Écrit par Simon Letellier
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28-07-2006 |
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Merci d'indiquer uniquement vos coordonnées professionnelles : NOM :
(avec les caractères accentués) | _________________________________ | PRENOM : | _________________________________ | FONCTION : | _________________________________ | ETABLISSEMENT : | _________________________________ | SERVICE : | _________________________________ | ADRESSE : | _________________________________ | | | _________________________________ | CODE POSTAL : | _________________________________ | VILLE : | _________________________________ | CEDEX : | _________________________________ | TELEPHONE BUREAU : | _________________________________ | TELEPHONE MOBILE : | _________________________________ | TELECOPIE : | _________________________________ | E-MAIL :
(à remplir très lisiblement) | _________________________________ | Désire adhérer à l’Association pour le Développement de l’Internet en Pharmacie Hospitalière au titre de l’année civile 2006 · Membre actif (hospitalier) : 15 EUR (1)
· Membre associé (association) : 300 EUR (1) (1) Rayer les mentions inutiles Règlement uniquement par chèque à l'ordre de l'ADIPH
Merci d’envoyer votre cotisation à : Jacques Trévidic
Pharmacien - chef de service
Syndicat Interhospitalier de Caudan
Le Trescoët - BP 47
56854 CAUDAN Cedex
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Dernière mise à jour : ( 18-11-2006 )
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